Questions diverses

L’urologie est une spécialité médicale et chirurgicale qui traite l’ensemble des pathologies de l’appareil urinaire et génital. Les organes concernés sont les reins, les uretères et la vessie. On doit ajouter chez l’homme la prostate, la verge et les testicules ; chez la femme, l’urètre et les pathologies liées à l’incontinence et au prolapsus (descente d’organes).

C’est donc une discipline large puisqu’elle traite à la fois les affections médicales mais également chirurgicales.

Les motifs les plus fréquents de consultation sont les douleurs, les difficultés à uriner, la présence de sang dans les urines, les brûlures urinaires et sur le plan biologique une élévation du taux de PSA.

Sur  le plan sexuel, ce sont les difficultés d’obtention ou de maintien de l’érection.

La France compte environ 1200 urologues soit 1,7 pour 100 000 habitants.

On dénombre plus de 71.000 nouveaux cas de cancer de prostate chaque année pour environ 10.000 décès par an. Source : Association française d’urologie

La spécialité tend de plus en plus à se spécialiser par thème (cancérologie, andrologie ou par maîtrise technique – chirurgie robotique). Ce  type d’organisation est souvent rencontré dans les grandes métropoles, comme à Paris.

C’est un médecin qui a plus de 12 ans de formation.

D’abord formé à la médecine, il a passé un concours sélectif classant, lui permettant de choisir cette spécialité. Sa formation d’interne va durer un minimum de cinq ans puis au minimum deux ans d’assistant hospitalier-chef de clinique.

Il s’agit donc d’un parcours long, reflet de l’excellente formation qu’ont les urologues français, sous l’égide de l’association française d’urologie.

L’urologie est une discipline médicale et chirurgicale, ce qui signifie le plus souvent que l’urologue partant des symptômes, va établir un diagnostic, puis choisir un traitement qu’il soit médical ou chirurgical. C’est donc un spécialiste qui va vous accompagner tout le long de votre parcours de soins ou de votre parcours de prévention et ce parfois  pendant de nombreuses années.

Il a donc souvent une relation très particulière ancienne, basée sur la confiance, avec ses patients.

L’Urologie est devenue une spécialité très vaste et, de plus en plus souvent, l’urologue va se spécialiser soit dans un thème précis par exemple l’uro-andrologie (troubles sexuels ou de la reproduction), en cancérologie, ou sur la maîtrise d’une technique chirurgicale particulière comme par exemple la chirurgie robotique.

Ce type d’organisation est souvent rencontré dans les grandes métropoles comme à Paris.

L’Urologie est une discipline médicale et chirurgicale. Le rôle de l’urologue est, à partir de symptômes, de déterminer un diagnostic précis pour pouvoir apporter un traitement approprié.

Voici quelques-uns des symptômes motivant le plus souvent la consultation en urologie.

Les douleurs

1) les douleurs lombaires

Le rein est un organe profond et haut situé. Sa manifestation douloureuse la plus classique est la colique néphrétique. Il s’agit d’une douleur partant du dos, des dernières côtes, pour tourner le flanc et descendre en direction de la partie basse de l’abdomen et des testicules chez l’homme. C’est une douleur très vive pour laquelle il n’y a généralement pas de position permettant de la calmer aisément.

Elle est liée à une pression excessive dans l’appareil urinaire (rein et uretères). Il s’agit le plus souvent de la migration d’un calcul urinaire ; plus rarement d’une tumeur ou d’un obstacle particulier qu’on appelle le syndrôme de jonction.

L’urgence est à calmer la douleur et à poser un diagnostic par de l’imagerie médicale.

2) Les douleurs du bas-ventre

Il s’agit le plus souvent de douleurs liées à une inflammation ou une infection de la vessie. Elles peuvent être permanentes ou par spasmes, soulagées ou rythmées par le fait d’uriner. Il y a généralement d’autres symptômes à type de brûlures urinaires. Ces douleurs sont le plus souvent en rapport avec une infection urinaire mais parfois peuvent être le témoin d’un calcul ou d’une tumeur de vessie.

Le sang dans les urines (hématurie)

Les deux points importants à considérer sont le type du saignement et la présence ou non de symptômes autres associés.

Le type de saignement

En urinant le sang peut être présent tout le long ou seulement au début ou seulement à la fin.

a) Lorsque le saignement est présent seulement au début puis le reste de la miction est claire on parle d’hématurie initiale. Cela oriente vers une pathologie du canal de l’urètre, de la prostate chez l’homme ou de la partie basse de la vessie

b) Lorsque le saignement est présent seulement à la fin, c’est-à-dire qu’au le début l’urine est claire et que le sang ne vient qu’à la fin, on parle d’hématurie terminale. Le saignement ne peut venir que de la vessie.

c) Quand le sang est présent du début à la fin, on parle d’hématurie totale

La présence ou non d’autres symptômes associés :

Fièvre, douleurs en urinant, douleur dans le bas du ventre ou douleurs lombaires de type colique néphrétique.

Lorsqu’il y a du sang dans les urines, les principaux diagnostics sont l’infection urinaire, les tumeurs de vessie (cancer ou polypes), les tumeurs du rein ou de l’uretère.

Le saignement doit impérativement conduire à des examens : examen des urines, imagerie (échographie et surtout uro scanner) et éventuellement cystoscopie. Il est important de faire un diagnostic et de ne pas négliger ce symptôme.

Les brûlures urinaires

Il s’agit de sensation de brûlure en urinant, elles sont le témoin le plus souvent d’une infection mais parfois d’une pathologie d’inflammation ou plus grave de tumeur.

Il est important de savoir si il y a d’autres signes associés (sang dans les urines par exemple).

La difficulté à uriner (jet urinaire faible)

C’est un symptôme que l’on rencontre surtout chez l’homme il peut être le témoin d’un trouble prostatique ou d’un rétrécissement sur le canal de sortie de la vessie (urétre).

Augmentation de la fréquence urinaire

Là encore l’association à d’autres symptômes permet d’orienter le diagnostic c’est souvent le témoin d’une pathologie de la vessie (infection, tumeurs ou polypes) ou le témoin d’un obstacle prostatique qui gênerait la vidange de la vessie entraînant ainsi une augmentation de la fréquence d’évacuation.

C’est un cancer souvent silencieux. Les difficultés à uriner, les douleurs en urinant ou le sang dans les urines sont des symptômes tardifs. Le diagnostic précoce du cancer de la prostate repose sur le toucher rectal, le dosage de PSA, et l’imagerie aujourd’hui l’I.R.M.

En savoir plus sur le cancer de la prostate

Les facteurs de risques reconnus sont : l’âge, les antécédents familiaux et l’origine africaine ou caribéenne.

Le cancer de la prostate est exceptionnel chez les hommes de  moins de 50 ans. Sa fréquence augmente ensuite et le diagnostic de cancer de la prostate curable doit être fait entre 60 et 75 ans.

Les antécédents familiaux : les hommes ayant au moins deux parents en ligne directe (père, frère, grand-père, oncle). Sont également concernés ceux pour lesquelles il existe une augmentation de l’incidence des cancer du sein et de l’ovaire chez les femmes de la famille.

Ces cancers à forme familiale concernent 15 à 20% des cancers de prostate. Une consultation en oncogénétique est recommandée. Elle permet d’identifier la cause génétique et d’organiser une surveillance au sein de la famille.

Une origine africaine ou caribéenne. Aux Antilles l’incidence est particulièrement importante semble-t-il favorisée par la combinaison de facteurs génétiques et par l’exposition à des facteurs chimiques (pesticides de type chlordecone)

Reférences : Salomon L, Bastide C, Beuzeboc P, Cormier L, Fromont G, Hennequin C, et al. [CCAFU recommendations 2013 : prostate cancer]. Prog Urol 2013;23 (Suppl. 2):S69-101

Il n’y a pas à ce jour d’étude permettant de façon claire de proposer un schéma d’hygiène de vie permettant d’éviter ce cancer. 

Avec 71.000 nouveaux cas par an de cancer de prostate en France, c’est le cancer le plus fréquent chez l’homme devant le cancer du poumon (27.000 cas) et le cancer colo-rectal (21.000 cas).

Les facteurs favorisant :

Le premier est l’âge. Plus de trois quarts des cas de cancer de prostate sont diagnostiqués chez les hommes de plus de  65 ans.

Les facteurs familiaux sont également importants : on estime que 15 à 20% des cancers de prostate sont de type familial. Des antécédents familiaux de cancer de prostate en ligne directe père frère mais également de cancer du sein ou des ovaires chez les femmes de la famille peut être associé à un facteur de risque par le biais d’anomalie génétique (BRCA par exemple)

En France, les populations d’origine afro caribéenne sont plus exposées, notamment lorsqu’elles ont vécu aux Antilles. La Martinique est ainsi le département ou le taux d’incidence du cancer de prostate est le plus élevé au monde. L’exposition aujourd’hui reconnue à un pesticide (chlordequone) en est l’explication.

L’alimentation : rien de précis n’est clairement démontré mais l’excès pondérale, les apports riches en graisses sont susceptibles d’être favorisant. De-même, une moindre activité physique et la sédentarité sont plus souvent retrouvées.

Le PSA est un marqueur uniquement produit par la prostate (prostatic specific antigen).

Cela signifie que seules les pathologies liées à la prostate peuvent augmenter ce marqueur et notamment le cancer de la prostate. La norme varie de 2,5 à 4 rarement 6 ng par millilitres en fonction des laboratoires.

L’interprétation du PSA en urologie ne peut pas se faire sur une simple valeur : elle doit naturellement tenir compte du chiffre mais également des chiffres plus anciens pour voir s’il y a une augmentation (cinétique) et enfin doit être rapportée au poids de la prostate (schématiquement 10 g de prostate sont un point de PSA).

C’est donc une erreur de considérer un chiffre isolément et c’est aussi pour cela que le PSA a été l’objet entre autres de nombreuses polémiques.

Cela reste toutefois un marqueur exceptionnel pour le diagnostic et le suivi du cancer de prostate.

Grâce à lui le diagnostic du cancer de prostate est passé de plus de 90% de forme métastastiques à moins de 5%. 

Le PSA libre : une partie du PSA produit circule librement dans le sang sans être lié à d’autres protéines. La valeur de ce PSA libre rapporté au taux total de PSA est un indicateur complémentaire (pourcentage de PSA libre). Sa signification est toutefois moins importante qu’on ne le pensait au départ.

Schématiquement si le pourcentage de PSA libre est supérieur à 25% c’est une zone de tranquillité, entre 15 et 25 pour cent une zone de neutralité. Quand le rapport est inférieur à 15% cela peut nécessiter une attention supplémentaire. Toutefois le chiffre le plus important est le chiffre du PSA total.

Le PSA est le marqueur principal du cancer de la prostate. Toutefois une infection notamment peut augmenter temporairement le PSA.

Le PSA est le marqueur de la prostate. Son élévation est principalement corrélée au cancer  mais pas seulement. D’autres troubles, notamment les infections, peuvent l’élever et son traités en urologie.

La polémique autour du PSA vient du fait qu’Il n’y a pas de valeur seuil pour définir la présence ou non d’un cancer de prostate.

Un cancer  de prostate à PSA normal est exceptionnel.

Lorsque l’on considère le PSA, on regarde :

• Le taux de PSA total. Sa valeur normale est inférieure à 2,5 ou 4 ng/ml, en fonction des laboratoires
• La cinétique : c’est-à-dire l’augmentation progressive du PSA sur les dosages effectués. Le PSA est-il stable au cours du temps ou au contraire y a-t-il une élévation progressive ? Une cinétique ascendante du PSA est un point essentiel dans le diagnostic, en faveur du cancer de la prostate.
• Le volume de la prostate. En effet, schématiquement, 10 g de prostate sont un point de PSA ainsi dans les grosses prostates, le PSA peut-il être élevé.
• Le PSA libre est le rapport du PSA libre sur le PSA total. Quand le rapport est inférieur à 15 % et surtout inférieur à 10%, c’est un point complémentaire à considérer. Cela n’est cependant pas un élément formel.

Ainsi on le voit, on ne peut pas tirer d’une simple valeur de PSA une indication formelle. Le PSA demande à être interprété dans un contexte particulier.

Il reste cependant un outil remarquable pour le diagnostic précoce du cancer de prostate.

Deux exemples pour illustrer :

• Un patient ayant un PSA à 9ng/ml stable depuis plusieurs années et une prostate estimé à 100 g. Le PSA est probablement élevé dans un contexte d’hypertrophie bénigne.
• Un patient ayant un PSA à 6 ng/ ml chez lequel on a constaté une augmentation progressive avec un PSA initial autour de 2 et une prostate de petite dimension (30grammes) , Présente par contre un profil possible de cancer de prostate.

Dans tous les cas il faudra compléter l’analyse  du PSA par un examen physique de la prostate (toucher rectal) et en cas de doute par une I.R.M. prostatique.

Tout d’abord, il faut clarifier le terme d’ablation de la prostate.

Dans  le cas d’un adénome bénin de la prostate, l’ablation de la prostate n’est pas complète et il reste du tissu prostatique capable de produire un taux dosable de PSA. Après l’ablation de l’adénome, le taux de PSA postopératoire diminue par rapport à celui d’avant l’intervention.

Dans le cas d’un cancer de la prostate, l’ablation de la prostate est totale. Dans ce cas, l’évaluation du PSA en post-opératoire est le critère qui permet de juger de la guérison. À partir du moment où il existe plus de tissus prostatique le PSA devient ce qu’on appelle un dosa. À partir du moment où il existe plus de tissus prostatique le PSA devient ce qu’on appelle « indosable ». Un premier PSA est généralement réalisé 6 à 8 semaines après l’intervention. La norme internationale définit que ce taux doit être inférieur à 0,2 ng par millilitre. En savoir plus

Le plus souvent les répercussions se font  sur la qualité de la vie avec une augmentation de la fréquence des miction et une difficulté à la vidange de la vessie. Néanmoins l’obstruction prostatique peut conduire à différentes complications ; celles-ci sont le plus souvent l’indication à un traitement chirurgical de l’adénome.

• La rétention aiguë d’urine

C’est la complication la plus spectaculaire et la plus douloureuse. Le patient ne peut plus uriner. La vessie se remplit et la douleur aiguë apparaît quand la paroi de la vessie est sous tension. Le plus souvent ce blocage urinaire est précédé par une aggravation des symptômes. Parfois le blocage survient très brutalement , sans prévenir. C’est souvent le cas de grosses prostates.

Les facteurs favorisant sont : l’interruption d’un traitement médicamenteux pour la prostate, un excès alimentaire ou d’alcool, une longue retenue alors que le besoin d’uriner s’était fait sentir précédemment. Certains médicaments peuvent également provoquer le blocage : des médicaments destinés à diminuer les écoulements nasaux en cas de rhume, ou certains traitements neurologiques.

La rétention aiguë d’urine nécessité un drainage en urgence le plus souvent par la pose d’une sonde urinaire.

• La rétention vésicale chronique

C’est une complication peu fréquente, pernicieuse car elle ne s’accompagne d’aucun symptôme aigu. Il n’y a pas de douleur. La vessie se distend progressivement car le résidu après la miction augmente lentement sur plusieurs semaines ou plusieurs mois. Parfois la vessie peut contenir plus d’un litre.Le danger est double: d’une part une perte de la capacité de la vessie à se contracter car les fibres musculaires de la vessie ont été trop étirées et que l’on peut assimiler cela à un « »claquage musculaire ». D’autre part cela peut provoquer une dilatation des reins qui peut conduire à une insuffisance rénale extrêmement sévère.

Le  traitement est dans un premier temps la pose de sonde du urinaire permettant de rétablir le flux puis un traitement chirurgical de l’adénome prostatique.

• Les infections urinaires

Il peut s’agir de cystite ou de prostatite. La mauvaise vidange de la vessie favorise le développement bactérien. Dans le cas de la prostatite l’infection est particulièrement spectaculaire avec une fièvre élevée parfois supérieur à 39°C.

• Le calcul de vessie

Quand la vessie ne peut plus se vider correctement les cristaux (notamment d’oxalate de calcium) présent naturellement dans les urines, viennent à précipiter. Se forment des concrétions qui petit à petit augmentent de volume pour devenir d’authentiques calculs dont  la taille est parfois importante.

L’apparition d’un calcul de vessie est donc le plus souvent le témoin indirect de la sévérité et de l’ancienneté de l’obstacle prostatique.

• Les diverticules de vessie

La vessie est un réservoir musculaire. En présence d’un obstacle la vessie va dans un premier temps augmenter sa puissance de contractions en s’épaississant . L’augmentation de pression qui en résulte va s’exercer sur les parois de la vessie et créer une zone de fragilité, une véritable hernie de la paroi : le diverticule de vessie.

Le diverticule peut atteindre une taille importante parfois égale à la dimension de la vessie. L’urine dans le diverticule s’évacue avec difficulté ce qui peut être source d’infections, de calculs et plus rarement de tumeur. Quand les diverticules sont volumineux il convient de les retirer dans le même temps du traitement chirurgical de l’adénome.

Une biopsie prostatique est envisagée chaque fois qu’il y a un doute sur la présence d’un cancer de la prostate. La biopsie prostatique est devenu un moyen sûr du  diagnostic.

Une biopsie prostatique est envisagée chaque fois qu’il existe au moins un des trois éléments suivants :

• une anomalie à l’examen de la prostate. La constatation d’une zone de fermeté ou dure au palper de la prostate (par le toucher rectal) est généralement une indication à la réalisation d’une biopsie.
• une anomalie du PSA .C’est l’indication la plus fréquentes pour la biopsie. Un taux anormalement élevé, une élévation progressive du dosage sont des éléments qui peuvent conduire votre urologue à proposer une biopsie prostatique.
• Une anomalie à l’imagerie. Il peut s’agir d’une zone suspecte à l’échographie. Elle est aujourd’hui confirmée par une I.R.M. prostatique. Les images anormales à l’I.R.M. peuvent être classifiée selon la classification de PIRADS .Une anomalie jugée de classe 4 ou 5 est une indication habituelle à la biopsie.

Le déroulement de la biopsie prostatique est aujourd’hui très standardisé. Le protocole de préparation doit rester rigoureux car il diminue le risque d’infection après la biopsie inférieur à 2%).

Le déroulement de la biopsie prostatique se fait sous anesthésie locale qui est aujourd’hui très efficace. La qualité de l’imagerie réalisée est fondamentale pour déterminer la zone cible à biopsier.

Les fragments biopsiques de la prostate font l’objet d’une étude très précise permettant de réaliser une véritable cartographie de la prostate.

On peut suspecter une forme familiale s’il existe plusieurs cas de cancers de la prostate (au moins 2) dans la famille. Il faut également rechercher une forme familiale s’il existe des cas de cancers du sein ou de l’ovaire. Dans toutes ces situations, une anomalie génétique peut être à l’origine de l’apparition de ces cancers. Il est important d’en faire le diagnostic avec votre urologue qui vous guidera vers un onco-généticien.

Il est tentant de penser que l’on puisse prévenir l’apparition d’un cancer en modifiant son alimentation que cela soit en supprimant certains facteurs ou en apportant d’autres. L’application des règles de vie constitue un point significatif mais il n’est sans doute pas suffisant pour empêcher l’apparition du cancer de la prostate Malheureusement, la prévention du cancer de la prostate par l’utilisation ciblée de certains facteurs alimentaires n’a pas non plus réellement prouvé son efficacité. Parfois cela constitue un facteur d’aggravation. Il n’est ainsi pas recommandé d’utiliser au long cours le sélénium, la vitamine E.

L’incidence du cancer de la prostate est probablement plus élevé en cas de prise de vitamines E au long cours. Aux Antilles, en raison de la contamination des sols par le chlordecone (pesticide qui a été autrefois utilisés pour la prévention de certains parasites, dans l’industrie de la banane notamment) il est recommandé d’éviter ou de limiter la consommation de légumes poussant directement dans le sol (légumes racineux). Ce pesticide n’est plus utilisé depuis de nombreuses années mais sa durée de vie dans les sols est très longue. En métropole, de nombreuses études notamment colligées par l’Inserm évoquent le lien entre l’apparition de cancers de la prostate, l’utilisation des pesticides, et les métiers agricoles. C’est-à-dire un contact répété et prolongé avec certains produits phytosanitaires.

C’est un cancer souvent silencieux. Une douleur lombaire peu importante ou du sang dans les urines sont souvent le témoin d’une lésion évoluée volumineuse. Le diagnostic du cancer du rein en urologie repose aujourd’hui le plus souvent sur une découverte fortuite par une échographie ou un scanner réalisé pour autre chose.

En savoir plus sur le cancer du rein

Il y a cinq principaux facteurs de risques du cancer du rein  : L’âge, le tabagisme, l’obésité, l’insuffisance rénale chronique et les facteurs génétiques.

Les patients présentant une insuffisance rénale chronique ont un risque augmenté de développer un cancer du rein, évalué à 10 fois celui de la population générale. Il s’agit d’atteinte qui peut toucher fréquemment les deux reins.

Les formes génétiques représentent  2 à 3% des cancers du rein.

Lorsqu’une forme familiale est reconnue; une consultation génétique est nécessaire et une surveillance spécifique doit être mise en place. La particularité de cette tumeur est qu’elle survient 20 ou 30 ans plutôt que les autres formes de cancer. Une atteinte bilatérale des deux reins est également fréquemment rencontrée.

Références : Ljungberg B, Campbell SC, Choi HY, CHo HY, Jacqmin D, Lee JE, et al. The epidemiology of renal cell carcinoma. Eur Urol 2011;60:615-21

http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2011.06.049

Son symptôme principal est le saignement (hématurie). Le sang peut être présent au début tout le long ou seulement à la fin de la miction. Il y a souvent également une augmentation de la fréquence urinaire et des brûlures en urinant. Tous les symptômes ne sont pas forcément réunis.

En savoir plus sur le cancer de la vessie

Le cancer de la vessie est le second cancer urologique après celui de la prostate. Il concerne dans 80% des cas l’homme. Son incidence est en augmentation d’environ 1% par an avec une croissance plus importante chez la femme que chez l’homme.

Sa prévention repose sur la diminution des principaux facteurs de risques : le tabac, l’obésité et l’exposition aux risques professionnels pour lesquels la liste a été établie avec la société française de médecine du travail (principalement les amines aromatiques et les hydrocarbures aromatiques polycycliques).

Références : Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics. Cancer J Clin 2018;68;7-30

https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21442