Historique
Le PSA pour Prostatic Specific Antigen est une protéine dosable dans le sang. Elle n’est produite que par les cellules prostatiques. Dans les années 1980, on identifie le PSA dans le sérum de patients ayant un cancer prostatique. C’est en 1987 que parait la première publication dans une revue médicale prestigieuse, le « new England journal of Medecine » et qui pose les bases d’utilisation du PSA en tant que marqueur du cancer de la prostate.
Depuis cette date, les publications autour de ce marqueur ont été extrêmement nombreuses. Il est l’objet de polémique parfois très vives. Il n’en demeure pas moins sans doute l’un des marqueurs les plus importants dans l’histoire de la médecine. Avant son utilisation le diagnostic du cancer de la prostate se faisait dans près de 95 % des cas à un stade de métastase,Aujourd’hui ce chiffre représente moins de 3 à 5 %.
PSA total, PSA libre et le diagnostic du cancer
La protéine PSA circule dans le sang, soit liée à d’autres protéines soit de façon libre (PSA libre). Ainsi peut-être déterminé le rapport entre le PSA libre et le PSA total. Schématiquement, en cas d’hypertrophie prostatique bénigne (Adénome benin de la prostate), la forme libre augmente. La forme libre diminue en cas de cancer.
Le rapport du PSA libre sur le PSA total est exprimée généralement en pourcentage et fonctionne de la façon suivante :
- quand le rapport est supérieur à 25 %, le profil est plutôt en faveur d’une pathologie bénigne
- quand le rapport est compris entre 15 et 25 %, c’est une zone neutre
- quand le rapport est inférieur à 15 % et surtout à 10 %, c’est plutôt en faveur d’une pathologie tumorale
Il faut toutefois relativiser l’importance de ces données car il existe de nombreux contre exemples. Ainsi les pathologies infectieuses de la prostate donnent volontiers un rapport du PSA libre sur le PSA total plutôt bas.
La valeur normale du PSA total varie d’un laboratoire à l’autre de 2,5 à 4 ng par millilitre parfois 6.
On commence bien sûr par regarder le taux de PSA total et son éventuelle augmentation par rapport à la norme du laboratoire mais il faut également regarder les valeurs antérieures. On est ainsi parfois rassuré qu’un PSA élevé le soit de façon très ancienne et stable. A l’inverse un PSA à peine au-dessus des valeurs normales du laboratoire peut nécessiter des explorations si l’on part de valeur très basse antérieurement.
Dans la pratique la valeur totale du PSA et la cinétique de son éventuelle augmentation sont les paramètres les plus importants. Il faut également comparer la valeur du PSA total au poids de la prostate. Schématiquement 10 g de prostate peuvent donner jusqu’à un point de PSA.
On le voit donc l’interprétation du PSA ne peut pas se faire sur une simple valeur seuil mais nécessite un relevé précis des PSA antérieurs, l’analyse du poids de la prostate, et bien sur l’histoire personnelle du patient.
Les deux autres points fondamentaux pour le diagnostic du cancer sont: l’examen physique de la prostate (toucher rectal) et l’imagerie : échographie et surtout I.R.M.
Le dosage en pratique
Le dosage se fait sur une simple prise de sang. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Il est souhaitable que le dosage soit fait dans le même laboratoire à chaque fois car en fonction de la méthode de dosage du PSA, il peut y avoir quelques variations. Enfin il est recommandé que le dosage se fasse à distance de l’examen physique de la prostate (toucher rectal, délais 5 à 8 jours, d’un rapport sexuel (délais 5 à 8 jours), et d’une infection urinaire ou prostatique (2 mois).
Valeur du PSA dans le suivi après traitement des cancers de la prostate
Les buts des traitements du cancer de la prostate sont de retirer ou de détruire les cellules cancéreuses. Cela se traduit par une baisse très notable de la valeur du PSA. Dans le suivi après traitement du cancer, le PSA est un marqueur extrêmement fiable et spécifique. Sa précision est bien supérieure à celle de tout autre moyen diagnostique et en particulier de l’imagerie.
La surveillance par le PSA doit être prolongée et dosée régulièrement, généralement tous les six mois et ce, pendant plusieurs années.
Après prostatectomie totale :
Après prostatectomie totale, le PSA doit demeurer « indosable ». Il faut toutefois attendre que le PSA produit avant l’intervention ait disparu. Le premier dosage de PSA ne doit pas être fait avant six à huit semaines après la chirurgie. Les bases de la guérison sont un dosage de PSA inférieur à 0,2 ng/ml.( PSA dit indosable ) Cette norme est toutefois un peu ancienne et les techniques récentes de dosage de PSA permettent d’abaisser ce seuil à 0,1 ng par millilitre. La surveillance et l’affirmation de la guérison se font donc par la négative c’est-à-dire par le maintien d’un dosage de PSA indosable.
Si les valeurs de PSA se maintiennent à ce niveau il n’est pas utile de pratiquer d’autres explorations complémentaires et on peut affirmer la guérison. À l’inverse la reprise de la maladie est définie par le franchissement du seuil de 0,2 ng par millilitre.
Après radiothérapie, curiethérapie, ultrasons focalisés :
Après ces techniques le PSA baisse beaucoup plus progressivement, jusqu’à atteindre sa valeur la plus basse( nadir). La norme de ce nadir varie de 0,5 jusqu’à un maximum de 2 ng par millilitre.Cette valeur basse peut demander deux ans après radiothérapie et jusqu’à cinq ans après curiethérapie. Dans l’intervalle il peut y avoir des augmentations temporaires et des variations.
La récidive de la tumeur est définie par une élévation du PSA de 2 points au-dessus du nadir sur au moins deux dosages successifs.
Après un traitement hormonal :
Le but du traitement hormonal est de diminuer le taux de testostérone et de bloquer l’utilisation de la testostérone par les cellules tumorales prostatique. Ces cellules perdre ainsi leur » activité »et le taux de PSA se met à baisser. Il peut atteindre des valeurs très basses.La rapidité et l’intensité de la baisse sont des facteurs corrélés à la durée d’efficacité de ces traitements.En effet ces traitements ne détruisent pas les cellules tumorales mais les rendent inactives. Après un certain temps de traitement, on peut observer une réascension du PSA ce qui signe « l’échappement » au traitement hormonal et nécessite une modification de celui-ci.
Conclusion
Le PSA est un marqueur absolument essentiel à toutes les étapes de la prise en charge de la prostate de l’homme de plus 50 ans (ou avant si il existe des facteurs de risques).Son intérêt est un diagnostic précoce d’un éventuel cancer, jusqu’à la surveillance de l’efficacité des traitements.
C’est un marqueur simple à doser et peu onéreux. Son interprétation est cependant parfois délicate et nécessite la prise en compte de nombreux autres paramètres. Il est à noter qu’il ne faut pas sous-estimer le facteur anxiogène qu’il peut représenter.
Son utilisation a toutefois permis de diagnostiquer le cancer de prostate à un stade curable, ce qui est une avancée très importante pour ce cancer qui représente la troisième cause de mortalité par cancer pour l’homme. Son utilisation permet dans la très grande majorité des cas de diagnostiquer ce cancer silencieux, avant l’apparition des métastases.